昭平县巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴医疗保障政策解读

为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施工作，根据文件精神，从2021年8月1日起，基本医疗保险实施公平普惠保障政策，全面取消脱贫人口在脱贫攻坚期内门诊特殊慢性病和住院治疗城乡居民基本医疗保险倾斜政策，转为按规定享受基本医疗保险有关待遇，同时优化农村低收入人口医疗救助资助政策。

一、参保缴费政策

2022年度集中缴费期延迟至2022年2月28日，除中断缴费1年以上及2021年12月31日后新参保登记的人员，其他参保人员在集中缴费期内缴费的，从2022年1月1日起享受待遇。

2022年度参加城乡居民医疗保险2022年6月30日前缴费的个人缴费标准为每人每年320元，2022年7月1日后个人缴费标准约为每人每年930元。

特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分（2022年度为320元/人·年）实行全额补助代缴，个人不缴费。

农村低保对象以及农村低收入家庭中重病患者、重度残疾人、年满60周岁以上老人、未满18周岁的未成年人、脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口以及乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（规定的5年过渡期内）在集中缴费期内参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的资助比例为60%，实行先缴后补，2022年度资助标准为192元/人。

二、基本医疗待遇政策

1.建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇：个人参加当年度城乡居民医疗保险后，即为其建立门诊医疗统筹费用，享受相应的门诊医疗待遇，门诊医疗统筹费用实行限额支付，每人每年300元(含一般诊疗费)，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。门诊医疗统筹费用使用额度不累积至下一年度使用。参保人员当年度如需使用门诊医疗统筹费用，可选择乡镇卫生院、村级卫生室作为门诊医疗统筹服务点。

2.享受门诊特殊慢性病医疗待遇：全区统一确定的门诊特殊慢性病有冠心病、高血压病（含高危组、非高危组）等29种。参保人员经二级（县级）及以上定点医疗机构（高血压、糖尿病放宽至有资质的一级定点医疗机构）组织进行门诊特殊慢性病认定后，原则上选择三家定点医疗机构作为门诊医疗服务点，定点医疗机构一年一定，中途不得变更。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基金和个人双方承担。各病种实行年度基金限额支付，超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。

城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病报销比例

城乡居民医疗保险长期慢性病病种及限额

3.享受住院医疗待遇：参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（最高支付限额以下的）由基金和个人双方承担。

城乡居民医疗保险住院报销比例

三、大病报销政策

城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接，大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担（包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分）的医疗费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。

2021年起城乡居民大病保险起付线全区统一为8000元，属于我区特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、认定有效期内的低收入对象以及乡村振兴部门认定的返贫致贫人口在规定的5年过渡期内的，城乡居民大病保险起付线降低50%。

参保年度内个人负担符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费用，按以下标准支付，报销额度累进结算，年度大病保险最高支付限额50万元。属于属于我区特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、认定有效期内的低收入对象和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口在规定的5年过渡期内的，取消城乡居民大病保险封顶线。

1.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0至5万元（含5万元）的部分，支付60%;

2.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在5万元至10万元（含10万元）的部分，支付70%;

3.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在10万元以上的部分，支付80%；

4.属于我区特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象，在以上大病保险报销比例基础上提高10%；乡村振兴部门认定的返贫致贫人口在规定的5年过渡期内，报销比例提高5%。

参保人员按规定在统筹地区外自治区内、自治区外转院治疗的，符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费，个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0至5万元（含5万元）的部分，报销比例为60%；个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在5万元以上的部分，报销比例在原来基础上分别降低5%、10%。参保人员未按规定转院治疗的，符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费，大病保险报销比例在原来基础上分别降低15%、20%。

未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，不再享受大病保险倾斜政策。

四、长期慢性病认定发卡政策

1.参保居民患有或疑似患有29种门诊特殊慢性病（严重精神障碍除外）且未认定发卡的，提供近期疾病诊断证明书、相关疾病临床化验单及检查报告书、填写慢性病认定申请表等材料前往昭平县人民医院医保科申请认定；

2.患有严重精神障碍的患者需前往贺州市第五人民医院进行认定；

3.患有高血压、糖尿病的，也可向有资质的乡镇卫生院申请认定。

认定为门诊特殊慢性病的，乡镇卫生院认定的“两病”，直接由认定医疗机构发卡，其他的由医疗保险经办机构进行发卡。

五、医疗救助相关政策

1.医疗救助托底保障政策

属于我区救助对象的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、认定有效期内的低收入对象，按《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 广西壮族自治区民政厅关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》（桂医保规〔2019〕3号）的有关规定执行，医疗救助按分类享受救助金额，住院最高支付限额10000元至60000元之间，门诊最高支付限额2000元至4000元之间。对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，在规定的5年过渡期内，按照按应计入住院医疗救助费用的70%给予救助，年度累计救助最高支付限额按照低收入对象执行。

未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，不再享受医疗救助政策。

2.依申请医疗救助政策

对参加当年基本医疗保险发生高额医疗费用的易返贫致贫人口，以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，家庭收入低于我县最低生活保障标准2倍的，对其经基本医疗保险、大病保险以及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式予以救助，计入救助的范围为申请之日前12个月内，当地对应计入医疗救助费用累计在1万元以上的部分，按照救助比例不低于60%、年度救助限额不高于10万元的标准给予年度内一次性救助。

六、其他相关政策

（一）异地住院治疗相关政策规定

1.转院治疗

凡长期居住本县参保居民前往统筹区外（即贺州市外）定点医疗机构住院治疗的，应提前在县内二级以上定点医院办理转院转诊审批、备案手续。如未按规定办理转院转诊手续的，在统筹区外自治区内住院医疗费用报销比例降低15%，统筹区外自治区外医疗费用报销比例降低20%。

2.长期跨统筹地区就医

长期（3个月以上）跨统筹地区异地就业或异地居住的参保人员需就医的，应向参保地医疗保险经办机构办理备案登记。已办理备案登记的在统筹区外自治区内、自治区外住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

3.短期跨统筹地区就医

跨统筹地区异地居住、探亲、旅游等不超过3个月的，参保人员因急诊住院，应当在入院治疗5个工作日内向医疗保险经办机构办理备案手续。已办理备案的在统筹区外自治区内、自治区外住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；逾期或未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

（二）发生的医疗费用不予报销情形

1.不属于基本医保保障范围的医疗行为，如美容、整容、健康体检等；2.到非医保定点医疗机构就诊；3.因犯罪、打架、斗殴、自杀、酗酒、吸毒、戒毒、蓄意违章、自残（精神病患者发病期除外）、医疗事故发生的医疗费用；4.涉及第三人责任或个人违反交通法规发生的交通事故产生的医疗费用；5.服（使）用民间医生的草药费用；6.在药店购买的药品费用；7.违反国家、自治区计划生育政策发生的生育医疗费用；8.其他不纳入医保报销范围的各项医疗、服务费用等。

本宣传材料由县医疗保障局负责解释，今后国家、自治区、市有新规定的，按新规定执行。

昭平县医疗保障局宣

2022年1月4日